Lukas spezial

Kleine Kugeln – große Wirkung

Athroskopie - Ein kleiner Schnitt und viel Liebe zum Detail

Beweglichkeit sieht anders aus. Nicht nur im normalen Alltag, sondern selbst auf dem OP-Tisch. Einmal fest zugegriffen, zur Seite gedreht das Knie, das ganze Bein, aber weit drehen lässt sich da kaum etwas. »Kein Wunder, dass es da schmerzt, dass es im Alltag Probleme gibt«, sagt der, der sich gerade von der mangelnden Bewegungs­frei­heit im Hüftgelenk überzeugt hat. Professor Dr. Hartmuth Kiefer, Chefarzt der Unfallchirurgie und jetzt gleich Ope­rateur einer 65-Jährigen, kennt die Problematik. 

Die (Hüft-)Gelenkigkeit wird von Monat zu Monat schlechter, der Spalt, der sich zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne befindet, verengt sich stetig und mit ihm verschlechtert sich eben auch das, was an Beweglichkeit übrig bleibt. »Die eine Seite ist etwas stärker betroffen, auch bei der anderen kommen wir aber um eine Total-Endoprothese, kurz TEP genannt, nicht herum«, sagt Professor Dr. Hartmuth Kiefer beim Blick auf die Röntgenbilder fast zu sich selbst. So werden beide Hüftgelenke gleichzeitig ausgetauscht, eine Operation, die zwar nur für sonst gesunde Patienten in Frage kommt, dennoch immer häufiger Anwendung findet. 

»Weil es für den Patienten natürlich deutlich angenehmer ist, nur einmal operiert zu werden. Und weil er in der Summe dann schneller wieder auf die Beine kommt. Zwei Tage nur, und er steht das erste Mal wieder auf eigenen Beinen. Wenig später dann die ersten Schritte, das Bewegungsbad, ehe es manchmal schon acht Tage nach der Operation raus aus unserem Krankenhaus hin zur Reha geht. Und das zu Fuß«, erklärt Professor Dr. Hartmuth Kiefer.

Bis es soweit ist, liegen noch rund 130 Operationsminuten vor der Frau, der das Steigen jeder Treppenstufe Mühe bereitete. Bei der es zog, riss, schmerzte in der Hüfte. 

Ein kleiner Schnitt, viel kleiner als früher, als noch der halbe Oberschenkel aufgetrennt wurde. Das ganze aber Schlüssellochtechnik zu nennen, hält Professor Kiefer dann doch für übertrieben, weil es für so ein großes Loch »einfach keinen Schlüssel gibt«, stellt er mit einem Schmunzeln klar. Soll heißen: Die Schnitte sind kleiner geworden. Was dem Patienten schneller zur Mobilität verhilft. Aber sie sind nicht mit dem vergleichbar, was anderswo im Lukas-Krankenhaus unter Schlüsselloch, unter dem Begriff minimal-invasiv verstanden wird. Viel Platz bleibt dennoch nicht bei dieser Schnittgröße, »das muss man in Kauf nehmen, da muss man Fingerfertigkeit beweisen«, sagt Professor Kiefer, während er sich oberhalb des Oberschenkelmuskels vorarbeitet. Fingerfertigkeit ist das eine, was gebraucht wird, um eine verschlissene Hüfte gegen eine Titan-Keramik-Prothese auszutauschen. Doch es braucht weit mehr. Anfangs ist es das chirurgische Präparieren hin zum Knochen, dann gefäßchirurgisches Wissen, um all die Gefäße zu umgehen oder deren Fluss zu stoppen, die sich an dieser Engstelle des Körpers auch noch ihren Weg hin zum Fuß, zurück in Richtung Bauch bahnen. Ist der Knochen dann freigelegt, werden bei dieser Patientin erst einmal Wucherungen am Knochen weggenommen, »denn die gehören da nicht hin, versperren die spätere Sicht auf die wichtigen Dinge«, so die einleuchtende Erklärung. Was jetzt startet, ist nichts für Zartbesaitete. Jetzt wird aus dem, »der häufig viel unfallchirurgische Liebe zum Detail beweisen muss«, so Professor Kiefer, ein feinfühliger, pardon, Handwerker. Hammer, oszillierende Säge, Bohrer und Raspel kommen jetzt zum Einsatz und selbst in der Phantasie entstehen Bilder, die nicht jedermanns Sache sind. Was an Handwerk im echten Wortsinn erinnert, ist dann doch eine sehr filigrane Tätigkeit. Eine, bei der auf Millimeter genau ge­arbeitet wird. Und das versteckt in einem vielleicht klein-Finger-breiten Loch, in dem das Blut pulsiert, in dem gespült und abgesaugt wird. In dem das Wort Überblick für den Laien fehl am Platz erscheint. Aber genau den behalten Operateur und Assistent, in unserem Fall Chefarzt und Oberarzt der unfallchirurgischen Klinik, die zwar einem mittelgroßen Haus angehört, fallzahlenmäßig aber bei Hüft-Operationen ganz oben mitspielt. Rund 1.000 Prothesen werden hier jährlich eingesetzt, bei Patienten, die nicht nur aus der nahen Umgebung, auch nicht nur aus dem weiteren Umfeld kommen. Sondern von noch viel weiter her anreisen. 

Nicht nur, weil hier das Argument der langjährigen Erfahrung kein marketingtechnisches, sondern ein tagtäglich Gelebtes ist. Und auch, weil hier nicht nur die Erfahrung, sondern auch das heute medizintechnisch Machbare geboten wird. 

Im Fall der Hüft- und Knie-OPs be­steht das Machbare aus einem schlichten Gerät, oben mit zwei Kameras versehen, unten mit einem leistungsfähigen Rechner, in der Mitte ein kontrastreicher Bildschirm, Ortho-Pilot genannt. Alle drei Teile kommunizieren mit winzigen, grauen Kugeln. Die sitzen auf den unfallchirurgischen Instrumenten, auf Messstäben und werden so positioniert, dass sich der Operateur über den Bildschirm einen dreidimensionalen Überblick über das Innere der Hüfte, des Oberschenkels verschaffen kann. Wenn er die Fräse ansetzt, um die Hüftpfanne so zu bearbeiten, dass die Titanprothese, in die später noch ein Keramik-Inlay gesetzt wird, perfekt sitzt, stecken auch auf ihr die kleinen Kugeln, die von dem Navigationsgerät als Koordinaten erkannt werden. 24 Grad zeigt der Monitor in einem Sichtfenster, in einem anderen 45 Grad. »Noch ein wenig zu viel«, rechnet Professor Kiefer vor, noch ein kräftiger Dreh mit der Fräse, dann stimmen Zahl und Gefühl. 

Denn blind auf die Zahlen, auf die Vorgaben des Navigationssystems wird er sich auch bei navigierten Hüft-OPs nicht verlassen. »Es dient uns vor allem als Hilfestellung, als neutrale Überprüfungseinheit, als Unterstützung«, erklärt der Chefarzt. Bei der Hüfte, um den richtigen Winkel zum Einsatz von Pfannen- und Schaftprothese zu finden, beim Knie, um hier den richtigen Beinstellungswinkel zu erzielen. Weichen die Zahlen also weit von dem ab, was die jahrelange Erfahrung sagt, dann gilt es innezuhalten, alles noch einmal zu überprüfen. Und stimmen – so wie fast immer, so wie jetzt gerade auch – Zahlen und Gefühl sehr gut überein, dann gibt das doppelte Sicherheit. 

Was bei der Hüftpfanne, nun rosa glänzend tief unten im Oberschenkel zu sehen, zügig und millimetergenau klappt, setzt sich auch am Oberschenkelhals fort. Hier wird erst einmal ein Provisorium eingesetzt, »um mit Hilfe von Navigation und Röntgenbildern zu sehen, welche Prothesengröße die Geeignete ist«, erklärt Professor Dr. Hartmuth Kiefer. Sieben verschiedene Größen stehen zur Auswahl, modular im Aufbau, aus drei Teilen bestehend, die mit einem festen Hammerschlag der OP-Schwester für immer zusammengesetzt werden.

Beim Einsetzen der echten Prothese wieder der Mix aus Kraft und Präzision. Der Satz »nach fest kommt ab«, fällt auch hier, Geduld gehört auch dazu, arbeitet doch der Knochenschaft; wackelt plötzlich, was eben noch fest saß. »Das Knochenmark gibt langsam nach, da muss man ein wenig warten können, dann noch einmal überprüfen, eventuell nacharbeiten«, erklärt Professor Kiefer. Auch hier wieder der prüfende Blick zum Navigationsmonitor, die Zahlen stimmen, die Einstellwinkel, die Einsatztiefe. Also wieder einge­renkt, die für das Operieren ausgekugelte Hüfte, kraft- und maßvoll. 

Dann ein erster Test. Unterschenkel angewinkelt, gedreht, 30, 45, 90 Grad, plötzlich alles kein Problem mehr. 

»Da kann man sich schon jetzt vorstellen, wie die Patientin staunen, wie sie Fortschritte in der Physiotherapie machen wird«, sagt der Operateur, der längst zum anderen Hüftgelenk, rüber auf die andere Seite des OP-Tisches gewechselt ist. Hier die gleiche Prozedur noch einmal, doch auch wenn es die gleiche Patientin, ein sehr ähnlicher Befund ist: Exakt gleich laufen doppelte Hüft-OPs fast nie ab. Auch bei dieser Patientin ist der eine Oberschenkelknochen ein wenig enger als der andere. Eine noch kleinere, die kleinste Kurz-Schaft-Prothese muss eingebaut werden, um einerseits nicht Gefahr zu laufen, beim Einsetzen den Schaft zu beschädigen, andererseits eine Standfestigkeit zu erreichen, die für viele Jahre hält. Wie lange eine solche Hüft-Prothese halten kann, ist von Fall zu Fall unterschiedlich. 

20 Jahre sollten es bei der Hüfte aber schon sein, »je nach Belastung natürlich. Denn Übergewicht, schweres Tragen im Alltag belasten natürlich nicht nur menschliche Knochen, sondern auch die Prothese«, erklärt Professor Dr. Hartmuth Kiefer. 

Die Haltbarkeit wird die Patientin, die gerade die beiden Hüft-Prothesen eingesetzt bekam und nun im Aufwachraum liegt, erst einmal weniger interessieren. Viel mehr geht es um ihre Beweglichkeit. Um das Wieder-auf-die-Beine-kommen. Und das setzt auch bei denen schneller als erwartet ein, die gleich zwei neue Hüftgelenke eingesetzt bekommen haben. »Manchmal wundert man sich sogar als Fachmann, wie schnell das heute geht«, sagt Professor Kiefer und denkt an die Zeit zurück, als Hüft-OPs lange Narben und dreiwöchige Krankenhaus-Aufenthalte nach sich zogen. Heute ist alles kürzer geworden, Aufenthalt und Narbenlänge. Dank modernster Navigationstechnik. Und einem OP-Team auf höchstem Fachkenntnisstand, das das zur Routine werden lässt, was anderswo noch als Ausnahme-OP bezeichnet wird.