03/2012

Kampf den Keimen

Thema Krankenhaushygiene

Seit Monaten gerät das Thema Krankenhaushygiene – und dabei im Speziellen die MRSA-Keime – immer wieder in großbuchstabige Schlagzeilen. »Dabei ist gerade dieser Keim einer, den wir kennen und gut im Griff haben«, sagt Dr. Bernd Wejda, Chefarzt im Bünder Lukas-Krankenhaus und als ­Infektiologe ein gerade in diesen Tagen viel gefragter ­Gesprächspartner. Der warnt natürlich auch vor den multiresistenten Keimen, also Bakterien, die gegen mehrere Antibiotika resistent geworden sind. 

Gerade im Bereich des MRSA-Keims sei das Screening aber längst erfolgreich eingesetzt, wisse man in den Kliniken um die Gefahr und wie damit umgegangen wird. Ein Haus, das sich mit dieser Thematik als eines der ersten auseinandersetzte, ist das Lukas-Krankenhaus Gronau. Bedingt durch die geografische Nähe zu den Niederlanden bestand hier schon vor Jahren Handlungsbedarf. Denn im Nachbarland gibt es praktisch keine MRSA-Fälle, wird jeder Patient erst einmal als potentieller MRSA-Träger eingestuft, isoliert, gescreent und erst nach Eingang der Werte in die normale Station geschoben. Für deutsche Krankenhäuser ist ein solches Vorgehen, das mittlerweile auch in den USA zum klinischen Alltag gehört, nicht immer problemlos umzusetzen. „Wenn man sich so etwas vornimmt oder fordert, dann muss man sich auch über die infrastrukturellen Konsequenzen im Klaren sein, muss man wissen, dass eine angepasste raumbezogene Konzeption notwendig ist, um das zu leisten“, sagt Michael Schoenfeld, Betriebsleiter im Evangelischen Krankenhaus Enger. Auch im Krankenhaus Enger wird vor Übernahme der Patienten aus anderen Krankenhäusern abgeprüft, ob die Patienten MRSA frei sind.

Eine prophylaktische Isolierung bei Aufnahme ist aus räumlichen Gründen jedoch zurzeit nicht möglich. 

Ein ähnliches Bild zeigt sich in Gronau. „In unserer geriatrische Abteilung kommen vor allem sogenannte Risikopatienten, also Menschen, die zuvor in ­Alten- oder Pflegeheimen gelebt haben und bei denen der MRSA-Keim fast schon zu erwarten ist“, so der Oberarzt Marius Kaczmarek. Bereits 2006 startete das Haus mit dem Screeningprogramm, schloss sich dem Euregio-Konzept an, das gerade im Bereich der Niederlande und den angrenzenden Städten und Regionen die Gefahr der multiresistenten Keime schnell erkannte und gegensteuerte. Ein Abstrich in Mund und Nase, ein mehrstündiges Warten und das Ergebnis steht fest. 

Isoliert wird aber auch in Gronau erst dann, wenn der Befund ein positiver ist. Allerdings mit einer Ausnahme. „Wenn zu uns ein Patient kommt, der bereits einmal infiziert war, dann isolieren wir sofort, ganz gleich wie der Zustand ist“, erklärt Marius Kaczmarek. Der beobachtet trotz dieser Vorgehensweise, dass es immer mehr MRSA-Fälle gibt. „Das klingt auf den ersten Blick paradox, ist aber die Folge des stetigen Screenings – wer intensiver sucht, der findet auch mehr.“ Dies hat in den meisten Häusern dazu geführt, dass auf den Stationen Desinfektionsspender auf Benutzung warten. Und es nicht lange dauert, bis auch die Besucher ihre Hände desinfizieren. Im Bünder Lukas-Krankenhaus steht so ein Spender direkt im Eingangsbereich – und ist schnell zu dem geworden, der am häufigsten nachgefüllt werden muss. „Auch bei den Besuchern ist längst das Bewusstsein angekommen, dass ein Krankenhaus ein Ort ist, an dem es durch die Häufung zum Teil schwerkranker Menschen zwangsläufig ein erhöhtes Risiko für Problemkeime gibt – das ist normal, dagegen kann man nichts machen, außer sich selber zu schützen“, sagt dann auch Chefarzt Dr. Bernd Wejda. Der nennt auch konkrete Zahlen. Jährlich gibt es rund 525.000 Patienten, die von der sogenannten nosokomialen Infektion betroffen sind – 30.000 bis 40.000 sterben von ihnen. „Allerdings sind viele dieser Todesfälle auch bei perfekter Einhaltung der Hygienemaßnahmen kaum zu vermeiden, da es sich zumeist um schwerstkranke Patienten handelt“, so Dr. Wejda. Auch die gesundheitspolitische Bedeutung ist eine, die an Tragkraft nicht unterschätzt werden kann „Wir gehen derzeit von Mehrkosten in Höhe von 1,5 Milliarden Euro aus – die sozialen Folgekosten nicht hinzuaddiert“, rechnet Dr. Wejda vor. Der weiß auch, dass Resistenzen ein ­natürliches Phänomen sind, dass es Erreger gibt, die von vornherein gegen bestimmte Antibiotikaklassen resistent sind. Viel schlimmer wiegt es, wenn sorglos mit der Anwendung von Antibiotika umgegangen wird. „Dabei ist mir durchaus bewusst, dass ein Krankenhaus eben ein Ort ist, an dem viele Antibiotika gegeben werden müssen“, so Wejda. Aber – auch im Bereich der niedergelassenen Ärzte – ist die Anwendung bei nicht-bakteriellen Erkrankungen als unangemessene Prophylaxe längst zur Verstärkung des Problems geworden. Falsche Auswahl, falsche Dosis oder Behandlungsdauer unterstützen noch die Ausbreitung der Resistenzen, die auch durch den unkontrollierten Verkauf, durch Selbstmedikation begünstigt werden.

 Es gibt aber noch eine weitere Gefahrenquelle, die vor allem in ländlichen Regionen greift. „Wenn zu uns ein Landwirt kommt, dann gehört dieser auch zu einer Risikogruppe, können wir doch häufig davon ausgehen, dass er multiresistente Keime in sich trägt“, weiß Jan-Henrick Wischer, Hygienebeauftrager aus Lippstadt. „Es gibt in jedem Krankenhaus sogenannte Reserveantibiotika, die wirklich nur als allerletztes Mittel eingesetzt werden, die man sich für den Fall aufhebt, wenn nichts anderes mehr wirkt und greift. Schauen Sie heute mal in einen modernen Schweinestall und den dazugehörigen Medikamentenschrank. Da stehen unter anderem genau diese Antibiotika – und werden sorglos und bei den ersten Krankheitsanzeichen gegeben“, erzählt Jan-Henrick Wischer. Und das meist nicht nur dem erkrankten Schwein, sondern allen Hundert weiteren, die mit dem einen Tier zusammen auf dieser Fläche und in dieser Enge leben. Eine aktuelle Verbrauchsstudie zur Anwendung von Antibiotika in der Tiermast hat erschreckende Daten aufgezeigt. Die Bundesregierung hat aktuell veröffentlicht, dass im Jahr 2011 insgesamt 1734 Tonnen Antibiotikawirkstoff eingesetzt wurden – ein Wert, der alarmiert. 

Der Hygienebeauftragte aus Lippstadt hat schon vor Jahren den Kampf gegen die multiresistenten Keime aufgenommen – und ist erfreut, dass die Werte immer besser werden. „Als wir angefangen haben, die Menge der Anwendungen der Händedesinfektionen unserer Mitarbeitenden zu messen, kamen wir nach der Beteiligung an dem Projekt ‚Saubere Hände‘ schnell zu einer Verbesserung um 30 Prozent – und haben uns gewundert, dass wir den absoluten Wert im Folgejahr in allen Fachabteilungen um weitere 30 Prozent steigern konnten“, so Jan-Henrick Wischer. Der weiß heute: Der Kampf ist nur sehr schwer zu gewinnen. „Du musst täglich daran ­arbeiten, ein wachsames Auge mitbringen, immer wieder fortbilden, aufklären, kontrollieren, das ist sicher eine Aufgabe, die uns noch über Jahre und Jahrzehnte hinweg beschäftigen wird.“ 

Sicher ist auch, dass ein gutes Drittel der Weltbevölkerung erst gar keinen Zugang zu essenziellen Medikamenten besitzt, in den Industrieländern aber rund 50 Prozent der Antibiotikaverschreibungen im ambulanten Bereich unnötig sind. Dies begünstigt längst nicht nur die Ausbreitung der MRSA-Keime. Sondern auch die einer anderen Gruppen von Erregern, „die heute schon weit größere Sorgen als MRSA bereiten und ein wirklich gewichtiges Problem darstellen“, sagt der Infektiologe. Gemeint sind die sogenannten gramnegativen Erreger, bei denen vor allem ein Umstand ängstigt: „In den nächsten zehn Jahren sind keine neuen Antibiotika gegen diese Erreger zu erwarten. Gleichzeitig machen sie aber die Mehrzahl der nosokomialen Infektionen aus.“ Ein besonders hohes Risiko, sich solche Erreger einzufangen, besteht bei ausgiebiger Reiserei. „In einer Studie wurden 100 vor Reiseantritt ESBL-negative Schweden gescreent. 88 Prozent der Indienreisenden war nach ihrem Auslandsaufenthalt ESBL-Träger“, erklärt Dr. Bernd Wejda. Ein erhöhtes Risiko für Fernreisende bestehe auch im übrigen asiatischen Raum, weniger in Südeuropa. 

Was aus all diesen Zahlen folgt? „Noch nicht viel“, sagt der Chefarzt beim Blick auf die übliche Klinikpraxis. Gescreent wird vielerorts – aber meist nur MRSA, sehr selten, um die gramnegativen Erreger festzustellen. Was dagegen hilft? Vor allem die Einhaltung der Basishygiene, das könne man nicht häufig genug sagen, das gehe auch heute noch vor allem in die Richtung der Mitarbeitenden. Wichtig auch, dass ein Netzwerk gebildet wird, das die Weiterversorgung von Menschen mit diesen gefährlichen Keimen im stationären Bereich sicherer macht. „Wir müssen ein Schnittstellenmanagement bilden, Standards setzen, die stationären und ambulanten Maßnahmen vernetzen, damit solche Patienten bestmöglich versorgt werden und doch andere Menschen nicht infizieren“, so der Chefarzt. 

In der Praxis dürfe man sich es allerdings nicht so vorstellen, als „hüpfe der Keim sofort von einem Patienten zum nächsten“, sagt Jan-Henrick Wischer. „Trotz der Tatsache, dass Patienten, die in der Screeningphase in einem Zimmer mit jemandem gelegen haben, dessen MRSA-Aufnahmebefund positiv war, ist es nahezu in keinem Fall zu einer Übertragung gekommen.“ Grund genug, Entwarnung zu geben, ist das aber ganz sicher nicht. „Wir müssen wachsam bleiben, unsere eigene Einstellung zur Händedesinfektion immer wieder überdenken, noch einmal mehr zum Spender greifen, noch häufiger die Hände desinfizieren, um uns dem zu stellen, was da auf uns zukommt“, raten alle, die in den Häusern für das Thema Hygiene verantwortlich sind. Sensibilisiert sind schon die meisten Mitarbeiter, das ist sicher. „Das Optimum haben wir immer noch nicht erreicht, unser Ziel ist es, weiterhin gemeinsam und engagiert an dem Thema zu arbeiten, um die Ergebnisse zu verbessern “, so Jan-Henrick Wischer.